जिला प्राधिकरण को आवेदन प्रस्तुत करने की तारीख :
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जिला
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माता का नाम :
लिंग :
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जन्मतिथी :
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आयु :
क्या आवेदक छत्तीसगढ का निवासी है ? :
श्रेणी :
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धर्म :
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क्या विभिन्न व्यक्ति सक्षम है :
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क्या आवेदक गरीबी रेखा प्रवर्ग से संबंधित है :
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वैवाहिक स्थिति :
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स्थायी पता :
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जिला :
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ब्लाक का नाम :
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निवासी :
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नगर पालिका/नगर निगम/नगर पंचायत :
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पत्राचार का पता :
जिला :
नगर पालिका/नगर निगम/नगर पंचायत :
वार्ड का नाम :
नोट: कृप्या मोबाइल नंबर आपका या माता - पिता या निकटस्थ सबंधी का दे |
परीक्षा का नाम :
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उत्तीर्ण करने का वर्ष :
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मण्डल/ विश्वविद्यालय का नाम:
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प्रतिशत:
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तकनीकी/व्यावसायिक अहर्ता :
व्यावसायिक शिक्षा तथा प्रशिक्षण /भारतीय प्रौद्योगिकी संस्थान/पत्रोपाधि/इंजीनियरिंग/प्रबंधन/चिकित्सा तथा परिचर्या/फार्मेसी/अन्य
अहर्ता:
ट्रेड/ब्रांच/स्ट्रीम :
मण्डल/ विश्वविद्यालय का नाम:
कालावधि(वर्षो में) :
उत्तीर्ण करने का वर्ष:
प्रतिशत:
पूर्व अर्जित कौशल का विवरण :
आवेदक द्वारा अपेक्षित कौशल प्रशिक्षण का विवरण:
शाखा का नाम, जिसमे कौशल प्रशिक्षण अपेक्षित है :
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पाठ्यक्रम का नाम :
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क्या जिले के बाहर कौशल प्रशिक्षण प्राप्त करने की ईच्छा है ? :
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पाठ्यक्रम का कोड :
इस कोर्स हेतु वांछनीय योग्यता :
यदि आवेदक ने पूर्व से ही कोई कौशल प्रशिक्षण प्राप्त किया है तो उसका विवरण :